La storica disgiunzione fra psichiatria e psicoterapia è sempre meno sostenibile alla luce delle evidenze neuroscientifiche e dei cambiamenti nella psicopatologia contemporanea. Oggi il problema non è solo teorico: è culturale, formativo e clinico, per cui diventa sempre più difficile mancare questo dialogo.
Quando Eric Kandel (1998) affermava che ogni psicoterapia efficace produce modificazioni biologiche, stava già indicando una via di superamento del dualismo mente-cervello. L’apprendimento modifica l’espressione genica, la plasticità sinaptica e, nel tempo, la configurazione delle reti neurali.
Oggi tutto ciò viene ulteriormente integrato dal concetto di connettoma (Seung, 2012): il cervello non è un mosaico di aree isolate, ma una rete dinamica di connessioni strutturali e funzionali. La psicopatologia non coincide con la disfunzione di un singolo gruppo neurale, ma con alterazioni nei pattern di connettività tra sistemi emotivi, cognitivi ed ambientali.
In questa prospettiva:
- il farmaco modula parametri neurochimici che influenzano la dinamica delle reti;
- la psicoterapia, in particolare la psicoterapia cognitivo-comportamentale, come ci insegnano, le linee guida internazionali, attraverso esperienze ripetute di regolazione, riattribuzione di significato ed esposizione comportamentale, rimodella progressivamente la connettività funzionale.
La letteratura mostra come interventi farmacologici e psicoterapici producano pattern differenti di modificazione cerebrale, rispettivamente più bottom-up o più top-down, ma sempre all’interno della stessa architettura di rete (ad es. Quidè et al., 2012). Non due modelli alternativi, ma due modalità di integrazione, la quale interviene sul connettoma. La psicoterapia cognitivo comportamentale, in particolare, facilita l’integrazione delle due vie poiché, da una parte si concentra sulla riattribuzione di significato, percorrendo la via top-down, dall’altra procede con l’esposizione comportamentale, percorrendo la via bottom-up; il risultato di discussione e condivisione, nella seduta successiva, è l’esito dell’integrazione neurobiologica delle due vie.
L’eziologia dei disturbi mentali è sempre meno sconosciuta e/o misteriosa. Sappiamo che non si applica un modello semplice, né infettivo né puramente genetico né ambientale, ma un modello multifattoriale, analogo a quello di molti tumori: una combinazione di fattori di rischio e protettivi, in parte genetici e in parte ambientali, documentabili nella popolazione ma variamente espressi nel singolo individuo.
Questa descrizione è profondamente coerente con il modello del connettoma (Seung, 2012; Sporns, 2011;2013): molteplici fattori interagiscono nel tempo, modulando reti complesse la cui configurazione finale è unica per ciascun paziente.
La psicopatologia cambia perché cambia il mondo in cui si sviluppa: contesti relazionali, esposizione digitale, precarietà identitaria, trasformazioni sociali. Le nuove vulnerabilità non possono essere comprese né trattate con modelli lineari, e sempre più abbiamo l’esigenza di implementare progetti terapeutici personalizzati, flessibilizzandoci all’interno del rigore scientifico (Prof. Mario Maj, SOPSI 2025); strategie di trattamento specifiche per il paziente specifico.
Prendiamo, solo a titolo di esempio, una delle manifestazioni psicopatologiche maggiormente conosciute, la depressione. Come ci insegna il Prof. Fagiolini (SOPSI, 2025), e tutta la letteratura moderna con lui, non esiste “il farmaco per la depressione”: esistono depressioni differenti, con sintomi associati, tratti di personalità, pattern cognitivi e contesti di vita diversi. La scelta terapeutica deve essere personalizzata, e questo principio vale anche per la psicoterapia.
Immaginiamo una paziente con un episodio depressivo maggiore caratterizzato da insonnia, intensi rimuginio e ruminazione, criterio perfezionista, ritiro sociale e marcata autocritica. Un approccio categoriale potrebbe limitarsi alla diagnosi di Disturbo depressivo maggiore, con conseguente applicazione di protocolli di farmacoterapia e psicoterapia standardizzati, seppur tenendo conto del carattere dell’insonnia. Una lettura maggiormente integrata, invece, ha l’opportunità di evidenziare la presenza di vulnerabilità biologiche, sistemi di regole improntati al perfezionismo, elevata sensibilità al fallimento, intolleranza alla frustrazione, difficoltà di regolazione emotiva, autosvalutazione, metacredenze che sottendono, e lo mantengono in atto, il pensiero ripetitivo; informazioni fondanti per la gerarchizzazione degli interventi di psicoterapia così come di farmacoterapia.
In questo caso i clinici hanno l’opportunità di integrare dati provenienti da differenti livelli di osservazione – sintomi, anamnesi, familiarità, risposta ai trattamenti precedenti, piani semiadattivi, strategie di coping, temi dolorosi, vulnerabilità derivanti dalla storia evolutiva, tutta, finalizzata alla costruzione di una formulazione personalizzata del caso con relativa gerarchizzare gli interventi.
Tali scelte non derivano dalla semplice applicazione delle linee guida internazionali, ma dall’integrazione di informazioni multiple, da esse derivanti, all’interno di una cornice concettuale coerente.
Riportiamo sotto, solo a titolo di esempio, alcuni scambi di psicoterapia, dalla concettualizzazione all’intervento:
ESEMPIO N.1
Paziente:
“Continuo a ripensarci. Se avessi prestato più attenzione non sarebbe successo. È assurdo che io commetta errori così banali.”
Il clinico non si limita a registrare il contenuto del pensiero (“ho sbagliato”), ma riconosce un possibile tema di vita legato al valore personale condizionato dalla prestazione e un pattern perfezionistico di interpretazione dell’errore.
Clinic*:
“Quindi un singolo errore le dice qualcosa, globalmente, su se stessa ? Ne trae una conclusione globale sul suo valore personale ?”
In questo passaggio il lavoro è volto ad esplorazione la credenza sottostante, che organizza l’esperienza emotiva, nonché a stimolare un pensiero alternativo aprendo la strada alla disputa finalizzata alla ristrutturazione cognitiva.
Paziente:
“Ma io non riesco a smettere di pensarci. Se continuo ad analizzare tutto quello che è successo, forse riuscirò a capire come evitare altri errori.”
Qui il clinico può riconoscere una metacredenza positiva sul pensiero ripetitivo: l’idea che continuare a pensare rappresenti una strategia utile per prevenire problemi futuri.
Clinico:
“Capisco il tentativo di trovare una soluzione. Possiamo chiederci insieme se questo modo di affrontare il problema la stia effettivamente aiutando oppure se ha dei costi? Se la tiene di fatto agganciata alla sofferenza ? “
L’attenzione si sposta così dal contenuto della preoccupazione al processo mentale che la mantiene attiva.
Nel corso della seduta emerge infine una regola personale particolarmente rigida.
Paziente:
“Si lo so che mi assorbe tutte le energie, ma se non faccio le cose perfettamente sono un fallimento, deludente per me e per tutti, soprattutto per gli altri.”
Il clinico può collegare questa affermazione al tema di vita individuato nella formulazione del caso.
Clinico:
“Ok, quindi mi sta dicendo che teme ogni singolo errore per qualcosa di molto più importante ?Il timore che un’imperfezione possa compromettere il modo in cui viene valutata dagli altri. E quindi ogni volta, ogni singolo errore, per lei significa questo ? “
In pochi scambi emerge il passaggio dall’episodio alla concettualizzazione, più profonda della semplice diagnosi, del caso: il sintomo depressivo viene letto alla luce di temi di vita dolorosi, credenze nucleari, processi metacognitivi e strategie di regolazione. È proprio questa formulazione a orientare la scelta e la gerarchizzazione degli interventi, consentendo di costruire un trattamento realmente personalizzato.
ESEMPIO N. 2
Paziente:
“Continuo a ripensare a quella riunione. Se fossi stata più attenta non avrei detto quella frase ridicola. Evidentemente non sono abbastanza competente.”
Clinico:
“Mi sembra che da un singolo episodio lei arrivi rapidamente a una conclusione molto generale su se stessa. È come se l’errore diventasse una misura del suo valore personale.”
In questo primo passaggio il clinico inizia a rendere esplicita la relazione tra evento, interpretazione soggettiva della realtà e credenze centrali, relative al valore personale.
Paziente:
“Non riesco a smettere di pensarci, anche perché se continuo ad analizzare tutto quello che è successo forse riuscirò a evitare di sbagliare ancora.”
Clinico:
“Capisco il suo tentativo di proteggersi dagli errori. Possiamo però chiederci insieme se questo continuo ripensare la stia davvero aiutando a trovare una soluzione o se la stia mantenendo agganciata alla sofferenza?”
Qui l’attenzione si sposta dal contenuto del pensiero al processo di rimuginazione che contribuisce al mantenimento del problema.
Nel corso del lavoro emerge poi una regola personale particolarmente rigida.
Paziente:
“Se faccio un errore, gli altri penseranno che non valgo abbastanza.”
Clinico:
“Ok, quindi mi sta dicendo che ciò che la fa soffrire non è tanto l’errore in se, ma il fatto che lei, a questo errore, attribuisce un valore globale alla sua persona, ho capito bene ? Potrebbe essere il significato che quell’errore assume per lei ? Cioè che il timore che un’imperfezione possa mettere in discussione il suo valore come persona.”
In pochi scambi diventano visibili alcuni degli elementi che orientano la formulazione del caso: perfezionismo clinico, metacredenze sulla rimuginazione, paura della disapprovazione e vulnerabilità legata all’autostima. È proprio l’identificazione di questi processi che consente di costruire un trattamento personalizzato, integrando interventi psicoterapeutici e, quando necessario, farmacologici all’interno di una cornice coerente.
Il mondo clinico sta cambiando rapidamente. L’integrazione tra farmacogenomica, neuroimaging, dati clinici longitudinali e modelli dimensionali sta aprendo la strada allo sviluppo di algoritmi di intelligenza artificiale capaci di integrare quantità di informazioni prima impensabili. Il limite attuale, l’assenza di biomarcatori chiari e la difficoltà nel gerarchizzare gli interventi davanti al singolo paziente, potrebbe essere progressivamente ridotto grazie a strumenti capaci di leggere pattern complessi. Non dobbiamo temere questo scenario, non sostituisce il clinico, ma ne trasforma il ruolo: non solo applicatore di linee guida, ma interprete di output complessi, capace di integrare dati biologici, psicologici e relazionali, nel rispetto delle linee guida internazionali stesse.
In altre parole, la clinica del futuro sembra orientarsi sempre più verso modelli integrati, connettivisti e personalizzati.
In linea il paradigma dei Research Domain Criteria (Insel et al., 2010), promosso dal National Institute of Mental Health, rappresenta il tentativo esplicito di costruire un linguaggio condiviso tra livelli biologici e psicologici.
Non più categorie rigide, ma domini funzionali (valenza negativa, valenza positiva, sistemi cognitivi, sistemi sociali, arousal/regolazione) osservabili a diversi livelli di analisi.
In questa cornice:
- il farmaco può modulare sistemi affettivi o di arousal;
- la psicoterapia può intervenire sui sistemi cognitivi, e di conseguenza affettivi e comportamentali, anche ambientali
- entrambi agiscono su reti interconnesse, cioè sul connettoma funzionale.
La distinzione tra biologico e psicologico diventa sempre più una distinzione metodologica, non ontologica.
Dunque, se la scienza va in questa direzione, anche la formazione ha il dovere di cambiare. Probabilmente non sono e non saranno sufficienti approfondite competenze tecniche isolate.
Serviranno:
- competenze dedicate e aggiornate,
- formazione continua,
- passione,
- disponibilità umana
Sono questi i criteri con cui scegliamo i professionisti a cui affidarci, e che sarebbe opportuno integrare nell’offerta formativa delle scuole di specializzazione e dei master.
La vera sfida non è decidere se aderire a paradigmi “biologici” o “psicologici”, ma formare clinici capaci di muoversi dentro sistemi complessi, leggere pattern di rischio multifattoriali e integrare interventi in modo flessibile ma scientificamente rigoroso.
Fra psichiatria e psicoterapia non c’è un confine da difendere, ma uno stimolante dialogo al quale siamo invitati a partecipare.
Il modello del connettoma, la lezione di Kandel, le evidenze di neuroimaging e il paradigma RDoC convergono nel mostrarci che:
- la psicopatologia è il risultato di reti complesse e multifattoriali;
- ogni trattamento efficace modifica tali reti;
- la personalizzazione è la direzione inevitabile della clinica futura.
Dunque, se il paradigma neuroscientifico contemporaneo ci porta verso il concetto di connettoma e verso una lettura dimensionale della psicopatologia, la domanda clinica diventa inevitabile: come traduciamo questa complessità nella pratica terapeutica quotidiana?
Uno dei tentativi più interessanti, generalmente riconosciuto in ambito cognitivo, è rappresentato dal modello LIBET (Life themes and plans Implications of biased Beliefs: Elicitation and Treatment) sviluppato da Gabriele Caselli, Sandra Sassaroli insieme a Gabriele Caselli e Giovanni Ruggiero (2017).
Il modello LIBET nasce proprio dall’esigenza di superare una lettura eccessivamente descrittiva e categoriale del disturbo mentale, integrando:
- vulnerabilità cognitivo affettive
- credenze nucleari,
- strategie di coping,
- storia evolutiva,
- processi cognitivi e comportamentali.
L’idea centrale è che il sintomo psicopatologico non sia un’entità isolata, ma l’esito di un’organizzazione complessa che coinvolge temi di vita vulnerabili (“life themes”) e strategie semiadattive costruite nel tempo per gestirne la sofferenza.
In altre parole, il paziente non viene concettualizzato soltanto attraverso una diagnosi, ma attraverso il modo specifico in cui la sua storia, le sue esperienze relazionali e i suoi processi di regolazione hanno organizzato la sofferenza, o comunque il suo attuale funzionamento. Per dirla in ottica connettomica, come il letto del fiume e l’acqua che ci scorre e che ci è scorsa dentro, hanno determinato l’attuale espressione genetica e neurofunzionale.
Infatti, così come il cervello non è la somma di aree isolate ma una rete dinamica di connessioni, allo stesso modo la psicopatologia non può essere ridotta a un singolo sintomo o a una categoria nosografica rigida. La sofferenza emerge piuttosto dall’interazione tra sistemi emotivi, pattern cognitivi, memorie relazionali, strategie di protezione e contesti ambientali.
Il modello LIBET (Caselli, Sassaroli & Ruggiero, 2017) ha il merito di riportare la concettualizzazione del caso al centro della clinica, proprio in un’epoca in cui il rischio è oscillare tra due estremi: da un lato il riduzionismo biologico, dall’altro una psicoterapia sempre più protocollare e decontestualizzata.
In questo senso, la formulazione condivisa del caso diventa un vero punto di incontro fra psichiatria e psicoterapia:
- perché integra vulnerabilità biologiche e apprendimento;
- perché tiene insieme dimensione sintomatologica e significato personale;
- perché consente di costruire trattamenti realmente personalizzati, gerarchizzando interventi scientificamente validati e nel rispetto delle linee guida internazionali
È qui che il dialogo tra neuroscienze e psicoterapia diventa clinicamente fecondo. Il problema non è scegliere tra cervello incarnato (Gallese & Caruana, 2016) e attribuzione di significato, ma comprendere come questa emerga dentro sistemi neurobiologici plastici e relazionali.
Il rischio, oggi, è che la crescente sofisticazione tecnologica (neuroimaging, biomarcatori, algoritmi predittivi) produca una medicina mentale sempre più precisa ma sempre meno capace di comprendere il soggetto. Modelli come la LIBET evidenziano invece come la precisione clinica non possa esistere senza concettualizzazione.
E forse è proprio questa la direzione più interessante della clinica contemporanea: una psichiatria sempre più sofisticata biologicamente e una psicoterapia sempre più rigorosa nella formulazione dei processi, entrambe costrette finalmente a parlarsi.
Il rischio della pratica clinica è dunque rimanere fermi in una polarizzazione che la scienza ha già superato, oppure integrare come semplice sommatoria di tecniche, e di discipline, in un eclettismo non scientificamente fondato. Integrare non significa utilizzare contemporaneamente strumenti diversi, né sovrapporre modelli teorici incompatibili, piuttosto sviluppare una formulazione complessiva del caso capace di orientare la scelta e la gerarchizzazione degli interventi. In assenza di tale concettualizzazione condivisa, il rischio è quello di costruire percorsi terapeutici apparentemente completi ma non clinicamente orientati e, di conseguenza, davvero utili.
In conclusione, fra psichiatria e psicoterapia non esiste più un confine epistemologico da difendere. Esiste piuttosto una residua difficoltà culturale ed identitaria a riconoscere che la clinica contemporanea richiede modelli integrati, dimensionali e complessi.
Le neuroscienze della plasticità, il concetto di connettoma, il contributo di Eric Kandel, il paradigma dei Research Domain Criteria (Insel et al., 2010) e lo sviluppo di modelli computazionali sempre più sofisticati stanno andando tutti nella stessa direzione: la psicopatologia non è riducibile né a una molecola né a una narrazione isolata, ma emerge dall’interazione dinamica tra reti biologiche, esperienze relazionali, apprendimento, ambiente e attribuzione di significato.
Eppure, la formazione spesso continua a produrre scissioni:
- psichiatri molto competenti sul piano farmacologico ma poco allenati alla formulazione psicopatologica del caso
- psicoterapeuti sofisticati sul piano teorico ma scarsamente aperti nei confronti della neurobiologia e della farmacoterapia (incredibile che fra i pazienti noi siamo i meno convinti nell’assumere una farmacoterapia)
- sistemi di cura frammentati, dove il paziente passa da un linguaggio all’altro senza una reale integrazione clinica.
Questo modello sta progressivamente mostrando i propri limiti. La questione non riguarda soltanto l’efficacia terapeutica, ma una responsabilità clinica e culturale. In un’epoca caratterizzata da crisi identitarie, trasformazioni sociali accelerate, iperconnessione digitale e crescente vulnerabilità psicologica, continuare a lavorare dentro appartenenze disciplinari rigide rischia di impoverire proprio ciò che dovremmo proteggere: la capacità di comprendere la complessità umana.
Il punto è decidere se vogliamo restare ancorati a identità professionali difensive oppure costruire una clinica capace di dialogare con la complessità contemporanea.
Forse oggi la vera differenza non è tra chi prescrive farmaci e chi usa la parola. La vera differenza è tra chi accetta la complessità umana e psicopatologica e chi continua a cercarne una semplificazione.
LA FORMAZIONE PER LA CLINICA DEL FUTURO
Se la clinica del futuro sarà sempre più integrata e personalizzata, anche la formazione deve evolvere nella stessa direzione. Il Master specialistico in psicoterapia cognitivo-comportamentale di Studi Cognitivi nasce proprio con l’obiettivo di formare professionisti capaci di coniugare rigore scientifico, formulazione del caso e interventi evidence-based orientati alla complessità del singolo paziente.
Bibliografia
- American Psychological Association. (2019). Clinical practice guideline for the treatment of depression across three age cohorts. American Psychological Association. https://www.apa.org/depression-guideline
- Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments. (2023). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 clinical guidelines for the management of major depressive disorder. https://www.canmat.org
- Caselli, G., Ruggiero, G. M., & Sassaroli, S. (2017). Il modello LIBET: vulnerabilità, credenze e processi nella concettualizzazione del caso clinico. Erickson.
- Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, D. S., Quinn, K., Sanislow, C., & Wang, P. (2010). Research domain criteria (RDoC): Toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry, 167(7), 748–751. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.09091379
- Kandel, E. R. (1998). A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of Psychiatry, 155(4), 457–469. https://doi.org/10.1176/ajp.155.4.457
- Maj, M. (2025). Relazione introduttiva al Congresso SOPSI 2025 [Comunicazione congressuale].
- Sassaroli, S., Caselli, G., & Ruggiero, G. M. (2016). Un modello cognitivo clinico di accertamento e concettualizzazione del caso. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 22(2), 149–165.
- Sporns, O. (2011). Networks of the brain. MIT Press.
- Sporns, O. (2013). Structure and function of complex brain networks. Dialogues in Clinical Neuroscience, 15(3), 247–262.
- Fagiolini, A. (2025). Intervento al Congresso SOPSI 2025 [Comunicazione congressuale].
- Gallese, V., & Caruana, F. (2016). Embodied simulation: Beyond the expression/experience dualism of emotions. Trends in Cognitive Sciences, 20(6), 397–398. https://doi.org/10.1016/j.tics.2016.03.010
- Menon, V. (2011). Large-scale brain networks and psychopathology: A unifying triple network model. Trends in Cognitive Sciences, 15(10), 483–506. https://doi.org/10.1016/j.tics.2011.08.003
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- Pessoa, L. (2014). Understanding brain networks and brain organization. Physics of Life Reviews, 11(3), 400–435. https://doi.org/10.1016/j.plrev.2014.03.005
- Quidé, Y., Witteveen, A. B., El-Hage, W., Veltman, D. J., & Olff, M. (2012). Differences between effects of psychological versus pharmacological treatments on functional and morphological brain alterations in anxiety disorders and major depressive disorder: A systematic review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 36(1), 626–644. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2011.09.004
- Seung, S. (2012).Il connettoma. La nuova geografia della mente. (S. Ferraresi, Trad.). Codice Edizioni.
